界面新聞?dòng)浾?| 陳楊

界面新聞編輯 | 謝欣

繼今年1月國(guó)家醫(yī)保局提出設(shè)立針對(duì)創(chuàng)新藥的商業(yè)健康險(xiǎn)目錄（此前稱“丙類藥品目錄”）半年后，該政策再次出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

7月1日上午，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（下稱“《若干措施》”），其中明確提出增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（下稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）。同日下午，國(guó)家醫(yī)保局亦發(fā)布2025年國(guó)家醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整的工作方案、申報(bào)指南兩份征求意見(jiàn)稿，開啟今年的目錄調(diào)整工作。

相比于醫(yī)保目錄，商保創(chuàng)新藥目錄的最大特點(diǎn)有二：一是針對(duì)創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時(shí)無(wú)法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。二是該目錄內(nèi)藥品的支付方并非國(guó)家醫(yī)保，而是商保公司；商保公司、商保專家等方面是形成該目錄的重要參與方。

這可見(jiàn)在國(guó)家醫(yī)保“緊平衡”運(yùn)行下，緩解國(guó)人疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)、支持創(chuàng)新藥發(fā)展兩方面均需要商業(yè)健康險(xiǎn)（即商保）提供更大力量。

從本次公布的文件看，商保創(chuàng)新藥目錄與國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整同步展開，前者同樣需要經(jīng)過(guò)藥企申報(bào)、形式審查、專家評(píng)審、確定結(jié)算價(jià)等流程。在落地環(huán)節(jié)，文件稱推薦商保和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用商保創(chuàng)新藥目錄。

同時(shí)，《若干措施》稱還將統(tǒng)籌做好商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接，給予商保創(chuàng)新藥目錄藥品“三除外”等支持，包括不納入醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)、相關(guān)商保保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍。

走出第一步

在7月1日國(guó)家醫(yī)保局圍繞《若干措施》的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇提到，商保創(chuàng)新藥目錄是統(tǒng)籌基本醫(yī)保和商保發(fā)展，健全多層次用藥保障體系、更好滿足人民群眾多元化用藥保障需求邁出的第一步。

此前，商業(yè)健康險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)也已經(jīng)過(guò)多年發(fā)展。公開數(shù)據(jù)顯示，2024年國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模9773億元，相較2013年的1124億元增長(zhǎng)近8倍。這其中，疾病險(xiǎn)（如重疾險(xiǎn)）、醫(yī)療險(xiǎn)（如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保）各自約占45%，護(hù)理失能險(xiǎn)約占9%。

但具體來(lái)看，重疾險(xiǎn)為定額給付型產(chǎn)品，一次性的賠付并非專門用于創(chuàng)新藥支付，被認(rèn)為對(duì)創(chuàng)新藥支付的貢獻(xiàn)潛力有限。百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保則是費(fèi)用報(bào)銷型產(chǎn)品。2016年、2021年起，這兩者先后成為商保領(lǐng)域的明星產(chǎn)品，其最大突破就在于將保障范圍擴(kuò)大到基本醫(yī)保目錄外的部分自費(fèi)藥品，即為創(chuàng)新藥提供了直接支付。

另外，政商融合、主打普惠的惠民保有政府背書、保費(fèi)低廉，還取消了投保的健康狀況限制，將帶病體納入到保障人群中，由此短短幾年時(shí)間就覆蓋了2億人口，也使商業(yè)健康險(xiǎn)“出圈”，令大眾了解到這類基本醫(yī)保之外的保障方式。

不過(guò)對(duì)應(yīng)到對(duì)創(chuàng)新藥的支付力度上，商業(yè)健康險(xiǎn)的貢獻(xiàn)還相當(dāng)有限。

中再壽險(xiǎn)、鎂信健康、波士頓咨詢等多方發(fā)布的《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書2025》（下稱“《白皮書》”）顯示，2024年預(yù)計(jì)創(chuàng)新藥銷售市場(chǎng)規(guī)模1620億元，醫(yī)保基金支付、個(gè)人現(xiàn)金支付、商業(yè)健康險(xiǎn)支付分別約為710億元、786億元、124億元，占比分別為44%、49%、7.7%。

這124億元中，重疾險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保支付規(guī)模分別為58億、27億元、18億元，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)等其他產(chǎn)品則都未超過(guò)10億元。

而基于國(guó)內(nèi)對(duì)創(chuàng)新藥械的需求和參考成熟市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)，《白皮書》預(yù)計(jì)，到2035年，國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模將為1萬(wàn)億元，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)其的支付占比需達(dá)到44%，即支付規(guī)模約為4400億元。換而言之商保當(dāng)下還有非常巨大的發(fā)展空間。

此外目前，商業(yè)健康險(xiǎn)也在一定程度上存在定位不清的問(wèn)題。

例如，惠民保基于前述特點(diǎn)覆蓋人群廣、但籌資規(guī)模有限，且由于其納入帶病體，不可避免出現(xiàn)“死亡螺旋”問(wèn)題，即健康體因缺少獲得感而退出，導(dǎo)致惠民保產(chǎn)品無(wú)法持續(xù)運(yùn)行，因而在納入保障的藥物選擇上就得有所取舍。

2024年全國(guó)兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)吳凡以PD-(L)1抑制劑這類創(chuàng)新藥舉例：當(dāng)下四款進(jìn)口產(chǎn)品未進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，但以高出國(guó)產(chǎn)PD-1數(shù)倍的藥價(jià)成為各地惠民保特藥目錄中的明星產(chǎn)品。兩者在兩個(gè)不同目錄內(nèi)的適應(yīng)證有較大重合，最高達(dá)70%。同時(shí)，國(guó)產(chǎn)主流PD-1近年來(lái)成功出海，進(jìn)入歐美市場(chǎng)，療效得到國(guó)際公認(rèn)。

吳凡認(rèn)為，這意味著質(zhì)量相當(dāng)、治療同樣適應(yīng)證的PD-1因分處的藥品目錄不同，呈現(xiàn)出極大的價(jià)格差異。這背后是惠民保高昂的特藥理賠成本和參保人的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由此，借助商保創(chuàng)新藥目錄這一管理工具，或能幫助商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展。

黃心宇亦在前述新聞發(fā)布會(huì)上表示，建立該目錄將有利于進(jìn)一步明確基本醫(yī)保保障邊界，給商保留出更多發(fā)展空間；有利于發(fā)揮醫(yī)保在數(shù)據(jù)、專家、管理、政策等方面的優(yōu)勢(shì)，為商保提供公共服務(wù)；有利于整合醫(yī)保和商保資金，形成保障人民群眾健康的合力，也為創(chuàng)新藥發(fā)展提供更充足的經(jīng)濟(jì)支撐。

價(jià)格問(wèn)題仍是核心

具體到流程上，據(jù)工作方案征求意見(jiàn)稿，本次兩目錄同步調(diào)整下的申報(bào)藥品在前期均要經(jīng)過(guò)形式審查、專家評(píng)審，分類形成建議名單。擬調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品名單將提交商保評(píng)審專家進(jìn)行復(fù)評(píng)，形成最終意見(jiàn)。

往后，與申報(bào)醫(yī)保目錄藥品進(jìn)行談判或競(jìng)價(jià)不同，申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄的藥品需經(jīng)過(guò)“價(jià)格協(xié)商”。由此，如何確定商保支付結(jié)算價(jià)成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

不過(guò)，本次征求意見(jiàn)稿僅提到，專家開展測(cè)算評(píng)估后將提出協(xié)商價(jià)格的評(píng)估意見(jiàn)，國(guó)家醫(yī)保局組織企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)價(jià)格協(xié)商。協(xié)商規(guī)則、具體協(xié)議條款將在征求相關(guān)方意見(jiàn)后另行確定。

這其中，參與商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整整個(gè)流程的專家主要通過(guò)相關(guān)部門、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)、商保公司和省級(jí)醫(yī)保部門、人力資源社會(huì)保障部門推薦，包括評(píng)審專家、測(cè)算專家、價(jià)格協(xié)商專家三類。

黃心宇表示，與醫(yī)保目錄調(diào)整不同的是，商保創(chuàng)新藥目錄將充分尊重商保公司的市場(chǎng)主體地位，在方案制定、專家評(píng)審、價(jià)格協(xié)商等各環(huán)節(jié)保險(xiǎn)公司、行業(yè)專家等將充分參與。商業(yè)健康保險(xiǎn)專家對(duì)藥品是否進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄以及價(jià)格協(xié)商具有重要決策權(quán)。

不過(guò)，一方面，可以預(yù)見(jiàn)的是，商保的籌資規(guī)模和覆蓋人群遠(yuǎn)小于國(guó)家基本醫(yī)保。后者2024年總收入34809.95億元，參保人數(shù)超13.3億人，年度參保率穩(wěn)定在95%左右。因而，進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄難以達(dá)成類似國(guó)家醫(yī)保談判“以價(jià)換量”的效果，價(jià)格降幅勢(shì)必會(huì)更加溫和。

界面新聞?dòng)浾呔C合業(yè)內(nèi)對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄藥品的降幅預(yù)期約在20%。可以對(duì)照的數(shù)據(jù)是，2024年，國(guó)談中創(chuàng)新藥平均降價(jià)幅度為63%。另在“保基本”的定位下，國(guó)談存在著“50萬(wàn)不談、30萬(wàn)不進(jìn)”的隱形門檻，即年用藥費(fèi)用50萬(wàn)元以內(nèi)才可能參與談判，30萬(wàn)元以內(nèi)才可能進(jìn)入目錄。

另一方面，界面新聞?dòng)浾邚臉I(yè)內(nèi)了解到，除了單純降價(jià)外，業(yè)內(nèi)更希望由此探索出藥企、商保、個(gè)人等多方參與的價(jià)格共擔(dān)機(jī)制，由此在藥企回報(bào)、保司賠付、藥品可及三方面達(dá)成平衡。

一些創(chuàng)新療法此前在這方面亦有探索。如2024年1月，復(fù)星凱瑞（原復(fù)星凱特）與國(guó)藥旗下健康管理和患者服務(wù)平臺(tái)宸汐健康推出奕凱達(dá)按療效價(jià)值支付計(jì)劃，且該計(jì)劃可以與惠民保等其他支付方式結(jié)合使用。

奕凱達(dá)為國(guó)內(nèi)首款獲批的CAR-T細(xì)胞療法，定價(jià)為120萬(wàn)元/針。以上海惠民保產(chǎn)品滬惠保為例，患者在CAR-T療法回輸前可獲得滬惠保50萬(wàn)元理賠，自費(fèi)部分為70萬(wàn)元。若回輸三個(gè)月后患者未獲得完全緩解，則將再獲得該計(jì)劃35萬(wàn)元（70萬(wàn)元*50%）的報(bào)銷金。

同時(shí)，《若干措施》中還提到探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密措施。由于符合商保創(chuàng)新藥目錄定位的創(chuàng)新價(jià)值大、臨床獲益高的新藥往往具備全球競(jìng)爭(zhēng)力，面向全球市場(chǎng)，新藥在國(guó)內(nèi)的定價(jià)可能會(huì)影響到藥企的全球價(jià)格體系。此前，經(jīng)過(guò)國(guó)談被納入國(guó)家醫(yī)保的新藥價(jià)格雖然保密，但價(jià)格在藥物掛網(wǎng)落地時(shí)實(shí)則透明。

而在海外，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）一項(xiàng)針對(duì)43個(gè)國(guó)家的調(diào)研顯示，其中32個(gè)國(guó)家簽定協(xié)議，限制藥價(jià)信息共享。以創(chuàng)新藥支付生態(tài)成熟的美國(guó)市場(chǎng)為例，藥企對(duì)外公布的藥價(jià)與保險(xiǎn)公司實(shí)際支付的凈價(jià)不同，后者往往在前者基礎(chǔ)上有一定折扣，且對(duì)外保密。因此，借助商保創(chuàng)新藥目錄，探索藥企與保司的藥品協(xié)商價(jià)保密方式也為業(yè)界期待。

另在目錄選擇上，據(jù)本次文件，藥企申報(bào)時(shí)可選“商保創(chuàng)新藥目錄”或“基本醫(yī)保目錄、商保創(chuàng)新藥目錄”。這意味著藥企在申報(bào)策略上具有更多的選擇空間，可以直接嘗試進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄；也可以先“力爭(zhēng)”進(jìn)入基本醫(yī)保目錄，以獲得國(guó)內(nèi)最大籌資方醫(yī)保基金的支付，若未成功，再嘗試進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄。

7月2日，CAR-T公司藥明巨諾方面向界面新聞?dòng)浾弑硎荆壳肮緯?huì)積極地申報(bào)醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)目錄。

還需更多激勵(lì)機(jī)制

進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄后，該目錄如何落地、如何與基本醫(yī)保目錄銜接同樣受到藥企和保司關(guān)注。

對(duì)藥企來(lái)說(shuō)，除了價(jià)格和支付問(wèn)題外，商保創(chuàng)新藥目錄能夠配套的利好政策也是吸引其入局的原因。

界面新聞?dòng)浾咴诮衲晟习肽甑膬蓤?chǎng)醫(yī)藥行業(yè)會(huì)議上獲悉，藥企多關(guān)注創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入問(wèn)題。一位跨國(guó)藥企高管直言，新藥進(jìn)基本醫(yī)保一方面為解決支付，另一方面便是為了進(jìn)院。“現(xiàn)在商保的支付能力再?gòu)?qiáng)，也解決不了準(zhǔn)入。”亦有國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥公司高管提到，現(xiàn)在高值新藥已經(jīng)進(jìn)入惠民保的前提下，需要考慮什么樣的激勵(lì)機(jī)制能讓藥企再去談商保創(chuàng)新藥目錄。

在這點(diǎn)上，《若干措施》在優(yōu)化藥品掛網(wǎng)程序、推動(dòng)創(chuàng)新藥加快進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等方面，對(duì)納入醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的創(chuàng)新藥均提出了利好舉措。

黃心宇也在前述新聞發(fā)布會(huì)上總結(jié)對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄藥品給予“三除外”的支持，即不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)、相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍。

舉例而言，這相當(dāng)于在目前的DRG/DIP（按疾病診斷相關(guān)分組/按病種分值）支付改革等政策上開了口子，給予創(chuàng)新藥更大支付空間、商保更大保障范圍。

此前如2024年底，黑龍江一醫(yī)院拒收商保病人引發(fā)社會(huì)關(guān)注。據(jù)財(cái)新網(wǎng)的報(bào)道，彼時(shí)有商業(yè)健康險(xiǎn)人士推測(cè)，該患者大概率購(gòu)買了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，當(dāng)前大部分商保產(chǎn)品不報(bào)銷門診，必須拿到住院結(jié)算單，憑單據(jù)與保司結(jié)算報(bào)銷。于是造成了病人希望高值藥品記入住院費(fèi)用可以商保報(bào)銷，醫(yī)院怕（在DRG下）記入住院費(fèi)用產(chǎn)生虧損的矛盾。

而對(duì)保司來(lái)說(shuō)，《若干措施》則稱推薦商保和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用商保創(chuàng)新藥目錄，而非強(qiáng)制采用。

另外，界面新聞了解到，除以創(chuàng)新藥切入對(duì)商保發(fā)展的支持外，一方面，業(yè)內(nèi)也多呼吁采用各種激勵(lì)方式來(lái)擴(kuò)大商保的籌資規(guī)模，例如稅收優(yōu)惠政策，以及此前已有多個(gè)地區(qū)支持使用個(gè)人醫(yī)保賬戶余額購(gòu)買惠民保。

另一方面，有商保行業(yè)資深人士向界面新聞表示，隨著老齡化程度加深，需要有更多層次的健康險(xiǎn)讓國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人合理分擔(dān)自己的醫(yī)療責(zé)任。除了創(chuàng)新藥外，商保目錄可以分出多種層次和版本，來(lái)滿足不同人群對(duì)用藥、醫(yī)療服務(wù)的不同需求，如此前引發(fā)熱議的使用原研藥等，由此來(lái)豐富商保產(chǎn)品、擴(kuò)大籌資規(guī)模。

在這點(diǎn)上，黃心宇也在前述新聞發(fā)布會(huì)上指出，將在確保數(shù)據(jù)安全和保護(hù)隱私的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保，加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)在商保領(lǐng)域的應(yīng)用，支持商保快速核保理賠，支持開發(fā)更多商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)從“保健康人”到“保人健康”的轉(zhuǎn)變。